AVENIR de PONTHIERRY PRINGY                     Code                   Activité                     Jour                     

                 Gymnastique Artistique Compétition  ou Loisir                                      

      Eveil de l’Enfant -Initiation  -  Gymnastique pour  Adultes                                                                           /                          photo

 

 

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Rectangle : coins arrondis:     PHOTO
               

                     INSCRIPTION POUR LA SAISON 2017-2018    

          Documents à fournir : 

Gymnastique Compétition :  □  2 Photos     □  1certificat Médical  (Spécifiant Gym Compétition)

            Autres Sections     :     □  1 Photo        □  1certificat Médical (spécifiant Gymnastique)      

                                                                cadre réservé association L’AVENIR                                                      Nombre d’adhérents dans la famille :     _____                VOIR :Récapitulatif du dossier 

 ADHÉRENT                                                                                              

                           

NOM :……………………………    Prénom : ……………………………     Date Naissance : ___ / ______/_____            

ADRESSE      Numéro  ……  , Rue   ……………………………………………………… Bâtiment……….     N° Appart………

Code Postal ……………………                       VILLE  ………………………………………………………………………..

Tel Maison ………………………….    Portable Père  ……………………………..   Portable Mère…………………………………..

*Adresse électronique en MAJUSCULE 

DECOMPTE –      (VOIR récapitulatif si plusieurs adhérents de la même famille )

Activité

 

Réduction Familiale

(sur montant cotisation)

2 inscriptions = - 5%

3 Inscriptions = - 10%

4 et Plus = -15%

Location Tenue

 

Pour

 Sections compétitions

 

16€

 

 

 

TOTAL

 

ACTIVITE

 

Assurance  (indiquer le code)

L’assurance Mini est comprise dans la cotisation

 

T O T A L

 

ADHERENT

Nom FAMILLE

Si différent de l’adhérent

 

_________

Code

Désignation

Montant cotisation

Pourcentage à déduire

Montant à payer

Code

Montant

 

                    

 

 

 

 

 

 

 

 

Adhésion familliale

20.00e

 

               Total Activité  =

 

                                                                                                                                     TOTAL GENERAL

 

Cadre réservé à l’association

                                 Demande d’attestation             fait                Attestation CAF              fait                ttestation C.E              fait                             

 

                         

 

Assurance  Code

Mini = 0

Midi  =  1

Maxi  = 2

  Montant

incluse

3,35euros

5,00euros

 

Total Paiement : dans le cas de plusieurs membres pour une même famille  voir la feuille récapitulative

Paiement : Banque :__________________ Coupons : ANCV montant :  _______    Coupons Sports :  montant :  _______

Prélèvements : remettre un RIB  -   Nbre de mois  ______      Montant Mensuel ______________

Le montant total est à remettre à l’inscription  –   Possibilité de régler  en   6 fois maximum

Indiquer au dos de chaque chèque:  Nom de l’Adhérent ;  Mois  encaissement    –      Les chèques sont remis en banque vers le 10 du mois.

 

1

2

3

4

5

6

Montant

 

 

 

 

 

 

         Mois

Octobre

Novembre

Décembre

Janvier

Février

Mars

N° du chèque

 

 

 

 

 

 

Pour les adhérents mineurs :    Père  :     NOM ………………………………… PRÉNOM………………………………  PROFESSION  …………………………                                                                         

                                               Mère:     NOM ………………………………… PRÉNOM………………………………  PROFESSION  …………………………                                                                                   

  J’autorise mon  enfant  à  QUITTER SEUL  la salle  après l’entraînement      OUI □          NON □

 La famille s’engage  :     à se conformer au règlement intérieur,   à faire suivre régulièrement les entraînements,

                                         à payer la cotisation annuelle,   à prévenir (lettre ou courriel ou tel) en cas d’absence.

                à faire participer aux manifestations et/ou déplacements et compétitions pour lesquelles sa section est engagée             

Je, soussigné, (Nom) ……………………………………………….  (Prénom) ………………………………………………

autorise  l’AVENIR à prendre, en cas d’accident et après avis du corps médical, toutes décisions nécessaires pour une intervention chirurgicale urgente.  Si intolérance à un médicament nous le signaler    ………………………………………………………

 

Fait à Ponthierry le :       _________________                     Signature

PERSONNES A PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE    (hors parents)

     NOM      ________________   Prénom  __________________   tel : _____

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